Как убедиться, что сочетание препаратов безопасно для пациента

Какие лекарства можно принимать вместе, а какие — нет? Ответ дает платформа «Электронный клинический фармаколог» (ЭКФ), созданная учеными «Сколково». Пользоваться ею могут как медики, так и пациенты.

В развитых странах 22% мужчин и 24% женщин принимают не менее трех препаратов в день — в среднем. В возрасте 65–74 лет доля возрастает до 50%, а после 75 лет достигает 70% (по данным NHS Digital, информационного подразделения Национальной службы здравоохранения Великобритании, 2017). Каждые десять лет число людей, принимающих два препарата и более, повышается на 5–6% (NCHS — Национальный центр статистики в области здравоохранения США, 2010). Лекарства могут между собой взаимодействовать — усиливать действие друг друга или, наоборот, уменьшать или даже сводить на нет. И если прием двух лекарств приводит к таким взаимодействиям в 6% случаев, то пять препаратов одновременно — в половине! Ситуация усугубляется тем, что в 70% случаев врачи не представляют себе, какие еще лекарства и биодобавки принимают их пациенты в дополнение к назначенным: больные не говорят, а единой для всей страны медицинской информационной системы нет.

Как узнать, есть ли взаимодействие между принимаемыми лекарствами? В России зарегистрировано свыше 79 тыс. лекарственных средств! Врач не может помнить все препараты, а тем более представлять, в какие реакции они могут вступить в организме.

Лекарства с осложнениями

«Когда мы начали разработку, меня, как хирурга, в первую очередь волновали риски послеоперационных осложнений и возможность их прогнозирования. И в 2007 году я с группой врачей начал собирать информацию о факторах, влияющих на развитие тех или иных осложнений,— рассказывает Геворг Бледжянц, кардиохирург Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Минздрава России.— Мы заметили, что назначаемые после операций на сердце антибиотик и антикоагулянт (препарат, который снижает свертываемость крови) в сочетании иногда приводят к кровотечению. Оказалось, антибиотик усиливает эффект антикоагулянта, ухудшает свертываемость крови. Осложнение, конечно, не летальное, но оно существенно замедляет выздоровление».

Это наблюдение стало первым шагом к созданию системы «Электронный клинический фармаколог» (ЭКФ) — ее разработал стартап «Соцмедика» (резидент Инновационного центра «Сколково»), а Геворг Бледжянц стал гендиректором стартапа.

База знаний

Лекарства — это не единственное, что влияет на послеоперационные риски. Параметров много, и для начала ученым предстояло собрать базу данных. Помимо «Соцмедики» Геворг Бледжянц с коллегами создали краудсорсинговую платформу, куда врачи могли бы выкладывать сведения, полученные в ходе клинической работы.

Постепенно сформировалась UMKB — United Medical Knowledge Base, Объединенная база медицинских знаний, семантическая сеть, она и сейчас продолжает пополняться. В этом участвуют самые разные специалисты — от терапевтов до патофизиологов — из ведущих научных центров: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева, НУЗ НКЦ ОАО РЖД, Ставропольского государственного медицинского университета.

UMKB позволяет надеяться на появление глобальной системы поддержки принятия врачебных решений.

Поддержка врачей

Первым продуктом UMKB стал ЭКФ, «Соцмедика» запустила его два года назад. Система постоянно просматривает Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС), публикации в научных журналах, электронные медкарты, анализирует тексты и обновляется в режиме реального времени. Сейчас в ЭКФ 128 тыс. лекарств. Он позволяет проверить, соответствует ли лекарство профилю больного, есть ли противопоказания или ограничения, существует ли между лекарствами взаимодействие, которое усиливает или ослабляет их действие. «На входе — определенные данные пациента и назначенные лекарства, на выходе — индикации, алармы и выводы»,— объясняет Геворг Бледжянц.

Схожие разработки есть и в России, и за рубежом. Создатели ЭКФ говорят, чем их система отличается: о взаимодействии лекарств система судит не только по действующим веществам, но и по фармакологическим группам.

«Допустим, фермент трансформирует препарат в другую форму, которая действует на точки-мишени. Если ферменту что-то мешает, лекарство не успевает преобразоваться в вещество, которое влияет на точки-мишени, и эффект снижается. Так возникают взаимодействия, побочные эффекты, о которых не пишут в инструкциях к лекарствам. А ЭКФ их вычисляет»,— рассказывает Геворг Бледжянц.

Премиум и стандарт

У ЭКФ несколько версий. ЭКФ-премиум интегрируется в медицинскую информационную систему лечебного учреждения через специальный протокол и работает незаметно для врача, ведет фоновый мониторинг. Если врач, по мнению системы, допускает ошибку при назначении лекарства, на экран выводится сообщение: внимание, между выписанными лекарствами есть взаимодействие. Врач может посмотреть, какого рода взаимодействие и в чем его суть, получить ссылку на источник. Система уже работает в Ставропольском краевом клиническом консультативно-диагностическом центре, клинико-диагностическом отделении Центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева, Красноярской краевой клинической больнице, страховой компании ВСК, тестируется в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр» Минздрава России (бывший Институт эндокринологии), ГОБУЗ «МОКБ им. П. А. Баяндина» в Мурманске, Всеволожской клинической межрайонной больнице и многих других медучреждениях.

Стандарт-версией может пользоваться любой медик — нужно только зарегистрироваться на сайте ecp.umkb.com. ЭКФ-стандарт работает на компьютере и смартфоне.

А еще есть «Фарм-такси» — «трансграничная автоматизированная когнитивная система информирования фармацевтической отрасли». Она — для пациентов.

Опасные связи

Даже опытным врачам порой бывает трудно определить, что стало причиной плохого самочувствия пациента: побочное действие лекарств, новая болезнь или обострение старой. Если назначать новые препараты, не разобравшись в ситуации и не подумав об их взаимодействии, может случиться история, которую на сайте webmd.com рассказал Уэйн Андерсон, декан фармакологического факультета Университет штата Нью-Йорк в Буффало. Больному с остеоартрозом был назначен обезболивающий препарат. Лекарство вызвало тошноту. Тогда другой врач прописал средство от тошноты. У пациента возник тремор — непроизвольные мышечные сокращения с подергиванием рук, туловища, головы, что очень напоминало болезнь Паркинсона.

К лечению подключилась еще пара врачей. Один прописал лекарство от паркинсонизма, которое усилило тошноту и дрожание конечностей, добавив к симптомам бессонницу. Второй выписал успокоительное. Тремор стал сильнее, появились рассеянность и признаки слабоумия. Из жизнерадостного работяги несчастный превратился в прикованного к постели инвалида с диагнозом «конечная стадия болезни Паркинсона и старческий маразм». К счастью, в дело вмешался фармаколог, обнаруживший недопустимое сочетание лекарств, и информировал об этом врачей. Больной вернулся к нормальной жизни и с тех пор не принимает ничего, кроме аспирина.

Без лишнего риска

Неправильный подбор лекарств, назначение слишком малых доз или излишне большого числа препаратов влекут за собой побочные эффекты, осложнения. ЭКФ помогает этого избежать, существенно снижая риск врачебных ошибок: знает оптимальные терапевтические дозы, рекомендует лекарства, соответствующие определенной болезни, выявляет полипрагмазию — необоснованное назначение пяти и более препаратов, которые могут друг друга дублировать или, наоборот, быть антагонистами.

Вот пример, который приводит главный внештатный врач — клинический фармаколог ООО ЭКФ Вячеслав Овечкин. В клинику поступил пациент с тяжелым воспалением легких. Ему назначили антибиотик левофлоксацин, и уже на следующий день больной, казалось, пошел на поправку: температура у него начала снижаться. Но прошел еще день — и больному стало хуже. Оказалось, он страдал аритмией сердца и в связи в этим принимал препарат кордарон.

Врачи обратились к ЭКФ, и система выявила несовместимость препаратов из-за влияния левофлоксацина на сердечную деятельность. Антибиотик заменили — и больной быстро встал на ноги.

Елена Костромина/Коммерсант от 22.03.2019